Radiographie dentaire pour l’ATM : quand est-elle nécessaire ?

Avez-vous des douleurs à la mâchoire dont vous ignorez l'origine ? L'imagerie de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) pourrait être la solution pour élucider les causes de votre inconfort. L'ATM, cette articulation essentielle reliant la mandibule à l'os temporal, joue un rôle majeur dans des fonctions quotidiennes vitales comme la mastication, la parole et la déglutition. Un dysfonctionnement de cette articulation peut engendrer divers problèmes ayant un impact significatif sur la qualité de vie.

Les troubles de l'ATM (TATM) regroupent un ensemble de conditions affectant l'ATM et les muscles qui la contrôlent. Il est estimé qu'environ 5 à 12 % des adultes présentent des signes liés aux TATM. Ces signes peuvent se manifester de multiples façons, allant de douleurs persistantes dans la mâchoire à des craquements ou des blocages articulaires, en passant par des maux de tête chroniques et une difficulté à ouvrir complètement la bouche. Face à cette complexité, l'examen radiographique de l'ATM se révèle un outil diagnostique précieux dans certaines situations bien définies. L'imagerie de l'ATM, bien que non systématique, est essentielle dans certains cas pour identifier, évaluer et prendre en charge efficacement les troubles de l'ATM. Si vous ressentez des douleurs chroniques, nous vous recommandons de consulter votre dentiste.

Les différentes techniques d'imagerie de l'ATM

Avant de déterminer quand l'examen radiographique est nécessaire pour l'ATM, il est important de comprendre les différentes techniques d'imagerie à disposition. Chaque méthode offre des atouts et des limites, et le choix dépendra des informations recherchées par le spécialiste.

Radiographie panoramique (OPT)

La radiographie panoramique, aussi appelée orthopantomogramme (OPT), offre une vision globale des structures dentaires et osseuses des mâchoires supérieure et inférieure. Cette technique utilise un faisceau de rayons X qui se déplace autour de la tête, créant une image panoramique. Bien qu'elle soit utile pour repérer des anomalies générales telles que des kystes, des tumeurs ou des fractures, sa résolution limitée pour l'ATM en fait un outil moins précis pour une analyse détaillée de cette articulation. De plus, l'OPT présente des distorsions et une superposition des structures, ce qui peut compliquer l'interprétation. L'OPT est souvent utilisée comme première étape pour évaluer la condition générale de la dentition et des os de la mâchoire.

Radiographie transcrânienne (schuller, parma)

Les radiographies transcrâniennes, comme les techniques de Schuller et de Parma, permettent de visualiser le condyle mandibulaire et la fosse glénoïde. Ces techniques consistent à diriger un faisceau de rayons X à travers le crâne selon des angles spécifiques. Bien qu'elles puissent fournir des indications sur la forme et la position du condyle, elles comportent des limites importantes dues à la superposition des structures osseuses, ce qui rend difficile l'analyse précise des tissus mous et du disque articulaire. Elles sont moins fréquemment utilisées de nos jours en raison de la disponibilité d'imagerie plus précise.

Tomodensitométrie (TDM) – scanner

La tomodensitométrie (TDM), couramment appelée scanner, utilise les rayons X pour créer des images tridimensionnelles (3D) des structures osseuses. Cette méthode offre une résolution élevée et permet de visualiser les détails osseux avec précision, la rendant particulièrement utile pour évaluer les anomalies osseuses telles que les fractures, l'arthrose avancée ou les malformations de développement. Cependant, la TDM expose le patient à une dose de rayonnement plus importante que les radiographies conventionnelles. Pour minimiser cet inconvénient, des protocoles à faible dose (Low-dose CT) sont en cours de développement et permettent de réduire significativement l'exposition aux rayonnements tout en conservant une bonne qualité d'image. La TDM peut être utilisée pour planifier des interventions chirurgicales complexes de l'ATM.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d'imagerie qui utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour créer des images des tissus mous. Contrairement aux radiographies et à la TDM, l'IRM n'expose pas le patient à des rayonnements ionisants, ce qui est un avantage notable. Son principal atout réside dans sa capacité à visualiser les tissus mous de l'ATM, notamment le disque articulaire, la rendant indispensable pour évaluer les déplacements discaux, les perforations ou l'inflammation. Bien que l'IRM soit un outil performant, elle présente des inconvénients tels que son coût élevé et certaines contre-indications (par exemple, la présence d'implants métalliques). L'utilisation de contraste en IRM peut améliorer la visualisation de l'inflammation et aider à différencier les tissus.

Tomographie volumique numérisée à faisceau conique (TVFC ou CBCT)

La tomographie volumique numérisée à faisceau conique (TVFC), aussi appelée Cone Beam Computed Tomography (CBCT), est une technique d'imagerie 3D qui utilise un faisceau de rayons X conique pour acquérir des images. La CBCT offre une résolution spatiale élevée et expose le patient à une dose de rayonnement moindre que la TDM classique. Elle est de plus en plus employée pour l'analyse de l'ATM, notamment pour l'étude osseuse et le positionnement condylien. Un débat existe quant à la pertinence de l'utilisation systématique de la CBCT pour l'ATM par rapport aux autres techniques, en raison du coût et de l'exposition aux rayonnements, même si elle est moins importante qu'avec un scanner classique. La CBCT est utile pour l'évaluation des structures osseuses et des relations dentaires en trois dimensions.

Quand une imagerie de l'ATM Devient-Elle nécessaire ? (cas et indications)

La décision de réaliser une imagerie de l'ATM doit être prise après une évaluation clinique approfondie et une analyse des avantages et des inconvénients de chaque technique. Voici quelques cas cliniques où l'examen radiologique devient nécessaire :

Douleur et dysfonctionnement persistants malgré un traitement conservateur

Lorsqu'un patient présente des douleurs et des dysfonctionnements de l'ATM qui ne cèdent pas aux traitements conservateurs, tels que le port d'une gouttière occlusale, la kinésithérapie ou la prise de médicaments, un examen d'imagerie devient requis. Le traitement conservateur vise à soulager la douleur et à améliorer la fonction de l'ATM. Une radio, comme une CBCT ou une IRM, peut aider à identifier des problèmes sous-jacents tels que l'arthrose, un déplacement discal ou d'autres anomalies structurelles qui nécessitent une prise en charge différente.

Suspicion d'atteinte osseuse (arthrose, fractures, kystes, tumeurs)

Certains signes peuvent évoquer une atteinte osseuse de l'ATM, tels que des crépitements importants, une limitation sévère de l'ouverture buccale ou des antécédents de traumatisme. Dans ces cas, une imagerie (TDM ou CBCT) est indispensable pour évaluer l'intégrité osseuse et détecter d'éventuelles anomalies comme des fractures, de l'arthrose avancée, des kystes ou des tumeurs. Il est important de noter que la prévalence de l'arthrose de l'ATM augmente avec l'âge, touchant environ 15% des adultes de plus de 60 ans.

Suspicion de déplacement du disque articulaire

Les déplacements du disque articulaire sont une cause fréquente de TATM. Les signes cliniques révélateurs incluent des craquements, des blocages intermittents de la mâchoire ou une sensation de "clic" lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche. L'IRM est la technique de choix pour diagnostiquer avec précision les déplacements discaux, car elle permet de visualiser le disque articulaire et ses relations avec le condyle mandibulaire et la fosse glénoïde. On estime qu'environ 33% des individus souffrant de TATM présentent un déplacement discal.

Bilan pré-opératoire en cas de chirurgie de l'ATM

La chirurgie de l'ATM est une option pour les cas sévères de TATM qui ne répondent pas aux traitements classiques. Avant de réaliser une intervention chirurgicale, il est essentiel d'obtenir une imagerie précise de l'ATM pour planifier l'opération et évaluer l'anatomie du patient. La TDM et l'IRM sont souvent utilisées en combinaison pour fournir une vision complète des structures osseuses et des tissus mous. Le coût d'une arthroplastie de l'ATM peut varier considérablement, allant de 10 000 € à 30 000 € selon la complexité de l'intervention.

Suivi Post-Opératoire

Après une chirurgie de l'ATM, une imagerie de suivi est nécessaire pour évaluer la stabilité des implants, la consolidation osseuse ou la position du disque articulaire. Ces radios permettent de dépister des complications et de vérifier l'efficacité du traitement. Les radiographies panoramiques et les CBCT sont souvent utilisées pour ce suivi.

Recherche d'autres causes

Dans certains cas, la douleur à l'ATM peut révéler une pathologie plus sérieuse, comme une tumeur. L'imagerie permet alors d'écarter ou de confirmer ces causes sous-jacentes. Si l'on soupçonne une maladie grave, les options de traitement doivent être discutées avec un spécialiste approprié.

Avantages et limites des techniques d'imagerie

Pour récapituler, voici un tableau comparatif des différentes méthodes d'imagerie employées pour l'évaluation de l'ATM, soulignant leurs atouts, leurs limites et leurs indications principales.

Technique	Avantages	Inconvénients	Indications Principales	Coût Estimatif	Exposition aux Rayonnements
Radiographie Panoramique (OPT)	Vue d'ensemble, coût abordable	Distorsion, superposition, résolution limitée	Anomalies générales, dépistage initial	50 - 100 €	Faible
Radiographie Transcrânienne	Simple, visualisation du condyle	Superposition importante, faible résolution	Évaluation grossière du condyle (moins utilisée)	30 - 60 €	Faible
Tomodensitométrie (TDM)	Image 3D, détails osseux précis	Exposition plus élevée aux rayonnements	Anomalies osseuses (fractures, arthrose avancée)	200 - 500 €	Élevée
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)	Visualisation des tissus mous, pas de rayonnements	Coût plus élevé, contre-indications	Anomalies du disque articulaire, inflammation	300 - 800 €	Nulle
Tomographie Volumique Numérisée à Faisceau Conique (TVFC ou CBCT)	Image 3D précise, résolution adaptée, moins de rayonnements que TDM	Coût plus élevé que la panoramique	Analyse osseuse détaillée de l'ATM, positionnement condylien	150 - 400 €	Modérée

Rayonnements et justification des examens : la prévention

L'exposition aux rayonnements ionisants est une préoccupation légitime lors de l'imagerie dentaire. Il est donc primordial de respecter les principes ALARA (As Low As Reasonably Achievable), qui visent à minimiser l'exposition en utilisant les techniques appropriées et des protocoles à dose minimale. On estime que la dose d'une radiographie panoramique est d'environ 0.005 mSv, tandis que celle d'un TDM peut atteindre 1 mSv. Il est impératif d'évaluer les avantages et les inconvénients de chaque examen et de ne le prescrire que si les informations sont indispensables pour le diagnostic et la prise en charge du patient. Des alternatives à l'imagerie existent, comme un examen clinique approfondi, à envisager en premier lieu.

Procédure Radiographique	Dose Efficace (mSv)	Équivalent en Exposition Naturelle (jours)
Radiographie Panoramique	0.004 - 0.010	1 - 3
CBCT (petit champ)	0.010 - 0.080	3 - 29
CBCT (grand champ)	0.030 - 0.260	11 - 95
TDM (Scanner)	0.300 - 2.000	110 - 730

Conclusion: une prise en charge complète

En conclusion, l'imagerie joue un rôle essentiel dans le diagnostic et la gestion des troubles de l'ATM, mais son utilisation doit être justifiée et raisonnée. Il est crucial de minimiser l'exposition aux rayonnements et que les avantages diagnostiques soient supérieurs aux risques. Une approche pluridisciplinaire est souvent requise, impliquant différents spécialistes comme le dentiste, l'orthodontiste, le chirurgien maxillo-facial et le kinésithérapeute. Il est primordial d'informer les patients sur les avantages et les inconvénients de l'imagerie et de répondre à leurs interrogations. Le succès du traitement des TATM varie considérablement, allant de 50% à 90% selon la gravité et l'observance du patient.

L'avenir de l'imagerie de l'ATM est prometteur, avec le développement de techniques à faible dose, l'utilisation de l'IA pour analyser les images et la recherche de biomarqueurs pour un diagnostic précoce. Ces avancées amélioreront la précision du diagnostic, limiteront l'exposition et optimiseront la prise en charge. Environ 75% des patients atteints de TATM présentent des troubles du sommeil, soulignant l'importance d'une approche globale.

• Comprendre les examens d'imagerie et leurs indications.
• Privilégier les méthodes à faible irradiation.
• Justifier chaque examen selon les bénéfices attendus.
• Adopter une prise en charge pluridisciplinaire.

• Douleur et dysfonctionnement persistant
• Suspicion d'atteinte osseuse
• Déplacement du disque articulaire
• Préparation chirurgicale
• Suivi post-opératoire
• Recherche d'autres causes

• Gouttière
• Kinésithérapie
• Médicaments